RESUMO

Marcus Vinícius Bolívar Malachias – Instituto de Hipertensão Arterial de MG

O tratamento atual das crises hipertensivas tem sido tema de amplo questionamento. O correto diagnóstico da situação clínica associada à elevação tensional e a distinção entre emergências e urgências hipertensivas representam as principais chaves para o sucesso do tratamento. Emergências hipertensivas caracterizam-se por acentuadas e abruptas elevações pressóricas associadas com lesão aguda, progressão de lesão em algum órgão alvo ou risco de morte iminente, requerendo imediata intervenção. Já nas urgências hipertensivas, apesar do aumento das cifras pressóricas, não há risco iminente de comprometimento dos órgãos alvo. Na prática clínica, apesar das recomendações das várias diretrizes e de recentes publicações, freqüentemente são adotadas antigas formas de manejo dessas situações, onde muitos indivíduos não recebem a necessária assistência intensiva, enquanto outros são medicados de forma desnecessária e perigosa. Nesse artigo, são discutidas as atuais recomendações para a identificação e tratamento das crises hipertensivas.

 

A hipertensão arterial é uma das disfunções clínicas de maior prevalência em pacientes ambulatoriais, internados ou nos serviços de pronto atendimento, seja como causa principal, secundária ou achado ocasional do exame clínico. Além disso, já há muito se sabe que cerca de um quarto dos pacientes, hipertensos ou não, podem apresentar elevação tensional de alarme durante o atendimento médico. Sabe-se que o achado de hipertensão arterial isoladamente, na ausência de sintomas ou de novas lesões em órgãos alvo, raramente requer tratamento imediato. Assim, inúmeros pacientes que procuram atendimento em serviços de urgência são erroneamente diagnosticados como portadores de crises hipertensivas, recebendo tratamentos hipotensores com potenciais riscos de iatrogenia. Por outro lado, estima-se que 1% dos hipertensos deverão desenvolver pelo menos uma emergência hipertensiva ao longo de suas vidas. Devemos considerar como emergência hipertensiva uma situação em que ocorra acentuada e abrupta elevação sisto-diastólica, com risco iminente de lesão aguda ou progressão de lesão em algum órgão alvo ou ainda de morte, requerendo imediata redução das cifras tensionais. A tabela I apresenta as principais causas de emergências hipertensivas. As urgências hipertensivas são caracterizadas por importante aumento das cifras pressóricas, porém sem sintomas de gravidade ou sinais de risco iminente de comprometimento dos órgãos alvo, requerendo a redução da pressão arterial de forma mais lenta e gradual.
O termo hipertensão maligna tem sido utilizado para descrever a síndrome caracterizada por elevadas cifras tensionais associadas a encefalopatia ou a nefropatia agudas. Tal terminologia, contudo, tem sido abandonada pelas recentes diretrizes internacionais que têm preferido englobar essa condição clínica no grupo das emergências hipertensivas. Especial atenção tem sido dada à hipertensão pós-operatória, arbitrariamente definida como o achado da pressão sistólica superior a 190 mmHg e/ou pressão diatólica maior que 100 mmHg. Essa situação clínica pode associar-se a complicações pós-operatórias, tanto em cardiopatas quanto em não-cardiopatas requerendo tratamento emergencial. Outra condição clínica especial é a hipertensão grave em gestantes. Nas grávidas, é considerada emergência hipertensiva a elevação sistólica maior que 168 mmHg e/ou diastólica maior que 109 mmHg, requerendo imediata intervenção farmacológica.
Atualmente, o uso de drogas ilícitas tem sido observado como uma importante causa de emergências hipertensivas em serviços de pronto-atendimento. A elevação da pressão arterial observada na fase aguda do acidente vascular isquêmico é freqüente e transitória. Na fase aguda, pode ocorrer um importante comprometimento da auto-regulação cerebral, tornado o fluxo sanguíneo dependente da pressão arterial, principalmente na área de penumbra. Reduções tensionais, espontâneas ou induzidas, superiores a 25%, podem associar-se a um pior prognóstico. Assim, a pressão sistólica, no acidente encefálico isquêmico, deve manter-se entre 150 e 180 mmHg. Em geral, a intervenção deverá ser considerada só em casos de extrema elevação tensional, ou seja, quando a pressão sistólica estiver acima de 220 mmHg e a diastólica maior que 120 mmHg. A pressão deverá ser mantida em torno de 180/100 mmHg nos hipertensos e entre 160-180/90-100 mmHg nos indivíduos não-hipertensos anteriormente.
No hematoma cerebral a pressão arterial média deve ser mantida, na fase aguda, abaixo de 130 mmHg e acima de 90 mmHg. Pressão sistólica maior ou igual a 160 mmHg foi associada a expansão do hematoma cerebral. A avaliação do paciente em crise hipertensiva deve ser objetiva, porém sem omissão de importantes informações e análises que deverão orientar o diagnóstico, tratamento e a evolução de cada caso. A história clínica deve esclarecer quanto ao diagnóstico prévio de hipertensão arterial, medicamentos em uso, uso de vasopressores (drogas ilícitas, simpaticomiméticos), intolerâncias ou alergias medicamentosas, sintomas de disfunção visual, cerebral ou cardíaca e possibilidade de hipertensão de causa secundária. No exame físico, além da monitorização pressórica, a fundoscopia, as avaliações cardio-pulmonar e neurológica sucintas, além de pesquisa da viabilidade de acesso venoso, são informações adicionais importantes. A avaliação laboratorial, quando disponível, deve constar de hemograma, urina rotina, creatinemia, glicemia e eletrólitos séricos. O eletrocardiograma deve fazer parte da propedêutica mínima. Outros exames complementares laboratoriais ou de imagem (radiografia de tórax, ecodopplercardiograma, tomografia ou ressonância magnética) podem ser necessários para o diagnóstico e acompanhamento de situações específicas ou complicações.
O tratamento das emergências e das urgências hipertensivas tem sido alvo de inúmeras controvérsias nos últimos tempos. Não restam dúvidas quanto à necessidade da utilização de medicações unicamente parenterais nas emergências. Contudo, observa-se uma discrepância entre este consenso teórico e o que é efetivamente realizado na prática clínica.
A facilidade de administração, o rápido início de ação, a potência hipotensora e a experiência acumulada como uso das cápsulas de conteúdo líquido de nifedipina, pela via sublingual, têm transformado esta conduta numa rotina difícil de ser modificada na prática, apesar das evidências de que é desnecessária na maioria dos casos, inadequada para muitos e potencialmente deletéria para tantos outros.
Existem muitos motivos pelos quais o uso nifedipina deve ser abandonado no tratamento das crises hipertensivas. Inicialmente, com relação à via de administração, é importante lembrar que o uso oral do conteúdo líquido das cápsulas de nifedipina produz os mesmos efeitos, não se justificando sua utilização sublingual. A absorção do fármaco ocorre no trato gastrointestinal, e não pela via sublingual, tem início de ação em 10 minutos, efeito máximo em 30-40 minutos e duração de 3-5 horas. Sua resposta hipotensora é individual e imprevisível, podendo variar de leve ou ineficaz a intensa com risco de hipotensão de difícil controle. Portanto, não se justifica o seu emprego nas emergências hipertensivas onde a ação anti-hipertensiva deve ser imediata, previsível, titulável e prontamente reversível. Tais características são atributos das medicações parenterais cuja indicação é inquestionável nestas situações. Já nas urgências hipertensivas, espera-se que a terapêutica assegure uma redução gradual da pressão arterial, não em minutos, mas em horas, para que não ocorram variações bruscas do fluxo coronariano ou cerebral. Também nestas situações a nifedipina não encontra boa indicação, embora existam poucos relatos indicativos de efeitos adversos graves desta prática. Nas emergências, a medicação mais difundida continua sendo o nitroprussiato de sódio, embora atualmente estejam disponíveis vários outros fármacos parenterais com melhores indicações para situações específicas.
Na vigência de isquemia miocárdica aguda a nitroglicerina venosa é a medicação de escolha, preferencialmente associada a um betabloqueador injetável, caso não haja contra-indicação para este último. Deve-se lembrar que, atualmente, antes de se administrar qualquer forma de nitratos deve-se ter a certeza de que o paciente não tenha utilizado medicamentos para disfunção erétil (sildenafil, tadalafil ou vardenafil) nas últimas 24-36 horas, devido ao risco de hipotensão grave com essa associação. Em nosso meio, o esmolol, de ação ultra-rápida, disponível em alguns serviços, é o betabloqueador de escolha nas emergências hipertensivas associadas à isquemia miocárdica. O metroprolol também pode ser utilizado, caso não de disponha de esmolol, uma vez que o Labetalol, recomendado em diretrizes internacionais, não está disponível em nosso meio.
O enalaprilato pode constituir boa opção na vigência de disfunção ventricular esquerda e edema agudo de pulmão, embora tenha baixa potência hipotensora. Mais uma vez o nitroprussiato de sódio encontra boa indicação nesta situação clínica, podendo ainda ser utilizado a nitroglicerina, além de diuréticos de alça, como a furosemioda, necessários para o controle da congesta pulmonar. O fenoldopan, um agonista da dopamina, não disponível em nosso meio, tem sido também indicado nestas condições clínicas.
A hidralazina venosa é a medicação preferível na eclâmpsia. Nas emergências hipertensivas das crises de estimulação simpática, como no feocromocitoma, deve ser utilizado o nitroprussiato, diante da indisponibilidade de alfa-bloqueadores parenterais em nosso meio. Devem ser empregados alfabloqueadores orais e posteriormente introduzidos beta-bloqueadores. Na emergência hipertensiva associada à overdose de cocaína devem ser utilizados verapamil ou diltiazem injetáveis, em associação com benzodiazepínicos.  Na dissecção aórtica aguda a escolha recaí sobre o nitroprussiato de sódio associado a um betabloqueador parenteral (esmolol ou metroprolol).
O nitroprussiato de sódio é também o fármaco de escolha nas emergências hipertensivas associadas à encefalopatia hipertensiva, à insuficiência renal aguda e à anemia microangiopática. Tem sido demonstrado que a nitroprussiato, assim como a nitroglicerina, pode aumentar a pressão intracraniana, contudo diante da indisponibilidade do labetalol, da nicardipina e do fenoldopan em nosso meio, esse fármaco continua indicado nas encefalopatias hipertensivas. O labetalol é um alfa e betabloqueador que tem sido apontado como uma das boas opções para várias formas de emergência hipertensiva. A nicardipina é um antagonista dos canais de cálcio diidropiridínico que vem merecendo destaque por sua eficácia e segurança. Labetalol e nicardipina, contudo, devem ser evitados na insuficiência ventricular esquerda.
Nas crises hipertensivas, quando estabelecida a necessidade real de tratamento de urgência, as atuais recomendações são para a utilização de antihipertensivos orais. O captopril, 25-50 mg, age em 15 minutos e por 4-6 horas. A clonidina, 0,2 mg inicialmente e 0,1 mg por hora até o total de 0,8 mg, constitui boa opção terapêutica, com início de ação em 30 minutos, que se estende por 6-8 horas. O tratamento das as crises hipertensivas deve ser individualizado e norteado pelas necessidades de cada paciente.

 

REFERÊNCIAS

1) Conti CR. Urgent/Emergent Treatment of High Blood Pressure. Clin Cardiol 1996; 19: 840.
2) Kaplan NM. Hypertensive Crises. In: Kaplan NM. Clinical Hypertension. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 265-80.
3) Rehman F Mansoor GA, White WB. “Inappropiate” physician habits in prescribing oral nifedipine capsules in hospitalized pacients. Am J Hypertens 1996; 9: 1035-39.
4) Diker E, Erturk S, Akgun G: Is sublingual nifedipine administration superior to oral administration in the active treatment of hypertension? Angiology, 1992; 43(6):477-481.
5) The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med, 1997, 157: 2413-45.
6) Van Harten J, Burggraf K, Danhof M, van Brummelen P, Breimmer DD: Negligible sublingual absorption of nifedipine. Lancet 1987;II: 365.
7) IV Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, 2002, Supl. SBC, SBN, SBH.

 

TABELA 1 – EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

 

Cerebrovascular Encefalopatia hipertensivaInfarto cerebral isquêmico com hipertensão graveHemorragia intracerebralHemorragia subaracnoideaTrauma encefálico
Cardíaca Insuficiência ventricular esquerdaInfarto do miocárdioAngina instávelPer e pós operatório de cirurgia cardíaca
Aórtica Dissecção aórtica aguda
Renal Glomerulonefrite agudaColagenosesHipertensão grave após transplante renal
Excesso de
Catecolaminas
FeocromocitomaInterações com IMAOUso de cocaínaRebote por descontinuação de tratamentoHiperreflexia autonômica

Eclâmpsia

Cirúrgica Hipertensão grave em preparo para cirurgia de emergênciaHipertensão pós-operatóriaSangramento pós operatórioQueimadura graveEpistaxe grave

Adaptado de (2).

 

TABELA 2 – EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS E RESPECTIVOS                       TRATAMENTOS PREFERENCIAIS

Edema agudo de pulmão Enalaprilato ou nitroprussiato de sódio + nitroglicerina + furosemida
Isquemia miocárdica aguda Esmolol ou metroprolol + nitroglicerina
Encefalopatia hipertensiva Nitroprussiato de sódio
Dissecção aórtica aguda Nitroprussiato de sódio + esmolol ou metroprolol
Eclampsia Hidralazina
Insuficiência renal aguda e
anemia microangiopática
Nitroprussiato de sódio
Overdose de cocaína Verapamil ou diltiazen + benzodiazepínico

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